1981年6月5日、疾病管理予防センターは、ロサンゼルスで5人の若い男性が稀で致命的な肺炎に感染したことを記述した簡潔な臨床報告を、その週間疾病率・死亡率報告書に掲載しました。
デング熱感染症と麻疹症例の最新情報の間に挟まれたこの記事は、わずか1ページにも満たないものでした。どの読者も、これが1918年のインフルエンザ以来最も致命的な感染症の流行の始まりを示すものだとは予想できなかったでしょう。この流行は世界中で推定4400万人の命を奪い、医学、政治、文化を根本的に変革することになります。この病原体は後にヒト免疫不全ウイルス、すなわちHIVとして知られるようになりました。
その後15年間、HIV診断はほぼ確実な死を意味しました。ウイルスが免疫系を組織的に破壊し、容赦なくエイズへと進行したからです。病原体はあまりにも速く変異したため、初期の治療の試みは無駄に終わりました。医療危機をさらに悪化させたのは、多くの犠牲者を影に追いやった深刻な社会的偏見でした。ロナルド・レーガン大統領が公に「エイズ」という言葉を口にしたのは1985年9月のことでした。その時点で、すでに約6000人のアメリカ人が亡くなっていました。
1993年までに、HIVは25歳から44歳のアメリカ人の主要な死因となりました。ゲイ男性や静脈注射薬物使用者だけでなく、働き盛りのすべての人口統計層においてです。1995年、アメリカでの流行のピーク時には、50,628人が1年間でエイズで死亡しました。世界的には、新規感染者数は翌年に約340万人でピークに達しました。サハラ以南アフリカの最も被害を受けた地域では、成人の5人に1人がウイルスを保有していました。世代全体が消滅しつつありました。2000年までに、エイズはアフリカ大陸全体で主要な死因となりました。
ウイルスは勝利を収めようとしているように見え、世界は大部分が無関心なままでした。しかし、その後に起こったこと—活動家の決意、科学的突破、そしてありえないような超党派の政治的行動の融合を通じて—は、医学における最も注目すべき逆転の一つとして記録されています。これは、HIVを根絶する可能性だけでなく、人類が一見克服不可能な課題を乗り越える能力についての希望を与える物語です。
奇跡の薬—そして死なないコミュニティ
流行の最初の10年間、アメリカ政府の対応は怠慢によって特徴づけられていました—活動家たちが無関心を許容できないものにするまでは。アクト・アップは壊滅的な悲しみを政治的行動に変え、食品医薬品局に押しかけ、ウォール街を閉鎖し、葬儀をデモに変えました。彼らの対決的な戦術は驚くほど効果的でした。アクト・アップと同盟組織はFDAに迅速な医薬品承認経路の確立を強制し、製薬会社に実験的HIV治療へのアクセス拡大を強いました。
医学的突破は、1996年のバンクーバー国際エイズ会議で訪れました。デビッド・ホー博士を含む研究者たちが、併用抗レトロウイルス療法—後にHAARTとして知られる—のデータを発表しました。このアプローチは複数の薬剤を同時に使用し、HIVの複製サイクルの異なる段階で攻撃し、ウイルスを進化の逃げ道のない状態に効果的に閉じ込めました。
結果は劇的でした。エイズの症例、死亡、入院が60〜80パーセント減少しました。死の淵にいた患者たちがあまりにも劇的に回復したため、医師たちはそれを「ラザロ効果」と呼びました。ある医師の診療所では、1995年の37人の患者死亡が1998年にはゼロになりました。全国的に、アメリカでのエイズ死亡者数は3年間で63パーセント急減しました。1997年までに、HIVは若いアメリカ人の主要な死因から5位に下がりました—現代医学史において、主要な死因のこれほど前例のない減少はありませんでした。
しかし、ラザロ効果には壊滅的な但し書きがありました。初期の抗レトロウイルス療法のコストは、患者1人あたり年間10,000ドルから15,000ドルでした。HIVに感染したほとんどのアメリカ人にとって、保険と政府プログラムによって治療は利用可能でした。しかし、貧困に苦しむサハラ以南アフリカで感染した数千万人—流行が西洋よりもはるかに深刻だった地域—にとって、これらの命を救う薬は事実上入手不可能なままでした。2003年1月、抗レトロウイルス薬がアメリカで標準となってから約10年後、サハラ以南アフリカ全体で治療を受けていたのはわずか約50,000人でした。3000万人が感染していました。1997年から2006年の間に約1200万人のアフリカ人がエイズで死亡しました。法外なコストと供給制約により、命を救う治療は手の届かないところにありました。
この致命的な不平等が続いた別の歴史を想像するのは容易です。結局のところ、極度の貧困や小児死亡率における同様の格差は、ほとんど挑戦されることなく存続しています。
しかし、そうはなりませんでした。1990年代にFDAに圧力をかけた活動家運動は、そのエネルギーを世界的な治療格差に向け直し、信仰に駆り立てられた福音派キリスト教徒、安全保障上の脅威を認識した公衆衛生当局者、そして善きサマリア人のたとえを引用した大統領との予想外の連合を形成しました。
2003年の一般教書演説で、ジョージ・W・ブッシュ大統領は5年間で150億ドルを国際的なエイズ対策に投じることを約束しました。これは大統領エイズ救済緊急計画、すなわちPEPFARを通じて行われました。下院は可決法案を375対41で可決し、連合の並外れた広がりを反映しました。
2004年4月、ジョン・ロバート・エンゴレという名の34歳のウガンダ人男性が、世界で初めてPEPFAR支援の抗レトロウイルス療法を受けた人物となりました。2005年末までに、約400,000人がこのプログラムを通じて治療を受けていました。2008年までに、その数は世界中で200万人に達しました—ブッシュが演説を行った時点で抗レトロウイルス療法を受けていた50,000人のアフリカ人から40倍の増加でした。
PEPFARはそれ以来1200億ドル以上を投資し、自らの計算によれば、2600万人の命を救いました。低所得国で1人の患者を治療する年間コストは、2003年の約1,200ドルから2023年には58ドルに下がりました。私のかつての同僚ディラン・マシューズがかつて書いたように、PEPFARは「アメリカ史上最高の政府プログラムの一つ」です。
戦争に勝つ
PEPFARおよびHIV治療と予防におけるその他の進歩の波及効果は並外れたものでした。
世界のエイズによる年間死亡者数は、2004年のピーク時の210万人から2024年には630,000人に減少しました—70パーセントの減少です。現在、低・中所得国の約3070万人が世界中で抗レトロウイルス療法を受けています。これは、わずか20年前の400,000人未満から約80倍の増加です。
実際的な意味は次の通りです。今日HIVと診断され治療を開始した人は、ほぼ正常な寿命を期待できます—これは1980年代から1990年代初頭を生きた誰にとっても想像できなかった結果です。
予防ツールは治療と並行して劇的に進歩しました。新規HIV感染者数は60パーセント以上急減し、1996年の340万人から現在は130万人になっています。HIV感染リスクを最大99パーセント削減する毎日服用する錠剤であるPrEPは、2012年の承認以来、世界中で350万人以上に使用されています。昨年はさらに強力な選択肢が登場しました。年2回の注射であるレナカパビルは、Science誌が2024年のブレークスルーと呼んだものです。南アフリカとウガンダの2,100人以上の女性を対象とした臨床試験では、レナカパビルはHIV感染をゼロに抑えました。
現代のHIV治療は非常に効果的になり、予防としても機能します。検出不能イコール感染不可能（U=U）として知られるこの原則は、検出不能なウイルス量を維持しているHIV陽性者は性的にウイルスを感染させることができないことを意味します。HIV陽性者とHIV陰性者の間のコンドームなしの性行為10万回以上を追跡した研究では、関連する感染はゼロでした。これらの介入は効果的に拡大します。SEARCH試験では、ケニアとウガンダの農村部でコミュニティヘルスワーカーがスマートフォンアプリと即時抗レトロウイルス治療を使用して、新規感染を70パーセント削減しました。
命を奪う可能性のある反発
これらの進歩にもかかわらず、毎年63万人以上がエイズで死亡しています。これは約1分に1人の死亡に相当します。治療を必要とする920万人が依然として治療を受けられていません。子どもたちは最悪のアクセス格差に直面しています。14歳未満のHIV陽性者のうち治療を受けているのはわずか55パーセントで、成人の78パーセントと比較して低い数字です。流行は次第に社会的弱者層に集中しています。セックスワーカー、男性と性行為をする男性、薬物注射使用者、トランスジェンダーの人々は現在、世界の新規感染者の55パーセント以上を占めており、2010年の44パーセントから増加しています。
HIV陽性者全体の3分の2はサハラ以南のアフリカに住んでおり、外部資金が予防プログラムの約80パーセントをカバーしています。世界のHIV対策が数十年で最も深刻な資金危機に直面する中、この依存は危険なものとなっています。
PEPFARの法定認可は2025年3月に議会の更新なしに失効しました。2025年1月の業務停止命令により、世界中のプログラムが凍結されました。USAIDの事実上の解体（契約の90パーセントがキャンセル）により、プログラムの運営インフラが破壊されました。UNAIDSのモデリングは、恒久的な混乱が2029年までに600万件の追加感染と400万件の追加死亡を引き起こす可能性があると予測しています。南アフリカはすでに資金削減により約8,000人の医療従事者を解雇しました。
この脅威は米国にも及んでいます。20以上の州が、米国のHIV陽性者の4分の1をカバーするエイズ医薬品支援プログラムの削減を検討しています。フロリダ州では、今夏に期限切れとなる緊急措置の前に、16,000人が一時的に保険適用を失いました。ジョンズ・ホプキンス大学の研究は、プログラムの親法を廃止すると、2030年までに米国の主要都市で新規感染が50パーセント近く増加する可能性があると推定しました。
45年ぶりに、私たちはこの流行を終わらせるツールを持っています。ウイルスを抑制する治療法、効果的な予防方法、そして有望なワクチン候補さえあります。現在の現実と流行制御の間のギャップは、もはや科学的なものではなく、財政的かつ政治的なものです。これらは20年前、アメリカ史上最も成功した世界的保健プログラムを生み出したのと同じ力です。
HIVの物語は、人類が問題解決に取り組むときに何が可能になるかを示しています。私たちは以前にその取り組みをしました。再びそれをするかどうかは、未解決の問題として残っています。
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